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保險(xiǎn)公司以未告知糖尿病史為由拒賠 法院判決按約賠償

新時(shí)代消費(fèi)網(wǎng)    http://www.apitp.cn  (2024-03-04 09:27:32)  來(lái)源:中國(guó)消費(fèi)者報(bào)      瀏覽量:
   投保醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者病后申請(qǐng)理賠,卻被保險(xiǎn)公司以未提前告知患有其他疾病為由拒絕,消費(fèi)者向法院提起訴訟。保險(xiǎn)公司究竟該不該賠?來(lái)看法院如何判決。
消費(fèi)者起訴
現(xiàn)代保險(xiǎn)拒絕理賠

  2022年11月4日,王先生為自己投保了現(xiàn)代財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)(中國(guó))有限公司(以下簡(jiǎn)稱現(xiàn)代保險(xiǎn))的“橙易住院保”保險(xiǎn),并繳納保險(xiǎn)費(fèi)462元。保險(xiǎn)期自2022年11月8日至2023年11月7日。
  2023年6月9日,王先生因病入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療,被醫(yī)院診斷為肝硬化、急性肝衰竭,病史顯示糖尿病3年。經(jīng)過(guò)治療,王先生于6月19日出院。出院后,王先生向現(xiàn)代保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠,現(xiàn)代保險(xiǎn)以王先生在投保時(shí)未如實(shí)告知糖尿病史為由拒賠。
  王先生認(rèn)為,現(xiàn)代保險(xiǎn)在合同中的健康告知欄上并沒(méi)有對(duì)糖尿病這一與雙方有重大利害關(guān)系的重要內(nèi)容以顯著醒目的字體或者顏色予以標(biāo)注,以達(dá)到提醒消費(fèi)者注意的目的。
  根據(jù)《民法典》的規(guī)定,提供格式條款一方?jīng)]有履行提示或者說(shuō)明義務(wù),致使消費(fèi)者沒(méi)有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款,該條款不成為合同內(nèi)容。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)定,經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中使用格式條款,應(yīng)當(dāng)以顯著的方式提請(qǐng)消費(fèi)者對(duì)安全注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)警示等與其有重大利害關(guān)系的內(nèi)容重點(diǎn)關(guān)注,并按照消費(fèi)者要求予以說(shuō)明,否則該內(nèi)容無(wú)效。
  另外,根據(jù)保險(xiǎn)理賠近因原則,肝硬化、急性肝衰竭并不是因糖尿病引起的,沒(méi)有因果關(guān)系。因此,現(xiàn)代保險(xiǎn)以有糖尿病史為由拒賠肝硬化、急性肝衰竭,和保險(xiǎn)理賠近因原則相違背。
  由于雙方協(xié)商不一致,王先生將現(xiàn)代保險(xiǎn)訴至河南省柘城縣人民法院,要求現(xiàn)代保險(xiǎn)賠償醫(yī)療費(fèi)6000元。

法院判決
拒賠不當(dāng)應(yīng)擔(dān)責(zé)

  法院經(jīng)審理查明,王先生住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用9232.8元,其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元,實(shí)際支付7494.65元(其中自費(fèi)1122.36元、乙類首自付664.65元)。出院后,王先生向現(xiàn)代保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠,被以在投保時(shí)未如實(shí)告知(投保前糖尿病史)、不符合健康告知要求為由,拒絕賠付,并通知原告解除雙方的保險(xiǎn)合同(解約日期2022年11月8日)。
  法院審理認(rèn)為,王先生在現(xiàn)代保險(xiǎn)投保“橙易住院保”保險(xiǎn),成為被保險(xiǎn)人。現(xiàn)代保險(xiǎn)同意承保并收取了保險(xiǎn)費(fèi)、簽發(fā)保險(xiǎn)單,雙方之間的保險(xiǎn)合同成立,且該保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,其合同內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效,法院予以確認(rèn)。
  本案中,保險(xiǎn)合同系現(xiàn)代保險(xiǎn)為重復(fù)使用而預(yù)先擬定,并在訂立合同時(shí)未與投保人協(xié)商的格式合同文本。現(xiàn)代保險(xiǎn)依法負(fù)有提示和明確說(shuō)明義務(wù)并對(duì)其履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)的情況承擔(dān)舉證責(zé)任,否則該條款不產(chǎn)生效力。現(xiàn)代保險(xiǎn)并未提交證據(jù)證明其以文本、網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式履行了相關(guān)說(shuō)明義務(wù),即向王先生作出足以引起注意的提示和解釋說(shuō)明,王先生也沒(méi)有提交證據(jù)證明曾就是否有既往病史向現(xiàn)代保險(xiǎn)主動(dòng)詢問(wèn)?,F(xiàn)代保險(xiǎn)以王先生未如實(shí)告知既往糖尿病史而拒賠明顯不當(dāng),依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
  法院另查明,王先生在本次住院過(guò)程中產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)9232.8元,根據(jù)合同約定“意外醫(yī)療、住院醫(yī)療賠付比例:對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,以有社保身份結(jié)算的,保險(xiǎn)人按照90%的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行賠付”,扣減醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元、自費(fèi)1122.36元后,故現(xiàn)代保險(xiǎn)應(yīng)向王先生支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為5735元。
  2024年1月19日,柘城縣人民法院依照《民法典》《保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定,最終判決現(xiàn)代保險(xiǎn)向王先生支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金5735元。

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